2018年05月24日 星期四

麻醉MedicalGroup

转载:医学界麻醉频道


恐怖的事情发生了!那条硬外管,居然在8cm的地方被切断,头端不见了!


 距今已经过去18年了。


很长一段时间里,我几乎没办法让自己再鼓起勇气去打硬膜外麻醉。


2000年1月14日,我第二次参加值班,夜里一两点,电话响了,急诊剖宫产。我急忙从25楼值班房下到24楼手术室,准备好所有需要的药物和用品。我的上级医生(一值)是一位来自广西的进修医生,他带我做这台麻醉。二值老师在楼上,说有事打电话给他。


然后,我核对好病人,为这位准妈妈摆好体位,准备开始我的第五例硬膜外麻醉穿刺。

一、硬膜外麻醉

那个年代里,年轻麻醉医师们最需要迫切掌握的技术不是气管插管、动静脉穿刺,更不是超声神经阻滞,而是硬膜外麻醉。


那时候甚至还没有腰麻的穿刺套件,从颈胸部到腹部和下肢,几乎所有的手术,全部可以通过硬膜外麻醉一种办法来解决。有个小小的冷笑话:有位病人一次要接受乳腺手术和肠道手术,我们一位老师居然给病人脊柱从上到下打了三条硬外管,在科里被传为“佳话”!


硬膜外这种技术,麻醉大夫们要很小心地先给病人做好局麻,然后用一支直径约3mm的针从皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,一路穿刺到硬膜外腔(也就是脊柱的里面,硬膜的外面),然后在这个本来闭合的组织间隙中放入一条细细的管子,以便后面不停往里打局麻药。而局麻药,就会沿着硬膜外腔向上向下扩散,也往外扩散到双侧椎间孔并阻滞穿刺点上下几对脊神经根,从而发挥麻醉作用。


这个技术说简单也简单,但有个特别吓人但罕见的并发症,就是麻醉医生们有可能用粗针打穿硬膜,然后将导管置入到蛛网膜下腔里。如果没有及时发现而继续往里打大量局麻药,就可能会引起病人“全脊髓麻醉”导致休克、呼吸骤停。其他的并发症还包括术后脑脊液漏造成头痛、局麻药中毒反应、脊髓损伤、外周神经损伤等等。


由于经济原因、技术和设备的障碍,当年的麻醉医生们缺乏更多的备选麻醉方案,硬膜外穿刺经常就成了“华山一条路”。


打得进还是打不进、打得快不快这些表面化的行为表现,也就成了衡量一位麻醉医生是否优秀的一大标志。今时今日听起来,很多麻醉医生也许会觉得不可思议,但这就是当年的实情。

当针尖穿破黄韧带,会有明显落空感,然后可以推注一点生理盐水,很顺的话,就可以置管了

二、差错的发生

我开始为产妇穿刺的时候,产妇并不太合作,进一下针她就动一动。当针进到4cm深度的时候,有明显的落空感,推注盐水很顺,偏偏怎么都置不进硬外管。


抱着侥幸心理,我把针再进了一点点,就有了另一个明显的落空感,然后澄清的脑脊液从针尾流了出来!


我当时脑内嗡的一声,人就乱了,因为这代表着硬膜外针穿破了硬膜进入了蛛网膜下腔!


从临床课到实习阶段,书本和老师们讲课都让我很清楚,穿破硬膜的后果是病人将发生脑脊液漏和术后头痛。但并没有人告诉我这个漏到底会持续多久、是否会造成其他远期的并发症而影响患者的生活、有没有什么好的治疗手段等等。我只知道,这是老师们不允许发生的错误!


这时候,我已经心神大乱,而我的上级医生则让我把硬外针拔出来,重新穿刺。这次,比较顺利,再次到了硬外腔,也没有脑脊液流出来。我就开始试着放硬外管,也放进去了3cm。


正当我继续往里放管的时候,病人突然整个人跳了一下,大叫“腿好麻啊!”我这只惊弓之鸟再次紧张起来,回头看我的上级。他说“拔出来!”然后去戴手套想自己来操作。我就不假思索地把硬外管一下拔了出来!


然后,恐怖的事情发生了!那条硬外管,居然在8cm的地方被切断,头端不见了!

硬外管就是这样经过穿刺针进入硬外腔的,进入硬外腔时导管还要拐个直角弯

硬外管一旦通过针尖进入组织,是万万不能把它拔出来的。否则穿刺针的斜面会对已经弯曲的导管形成切割并将导管切断。因此,在置管后拔出导管的正确方法是针与管一起退出或者先退针后退管。我是通过这一次医疗差错来学到这个知识点的。


我那时候脑子里一团浆糊,断管这个情况其实是产科的主刀医生一直在旁边观看时发现的。我的上级医生很快把硬膜外打好,然后请了二值老师下来看,告诉他情况。


二值老师后来讲了什么、手术是怎样做下来的,我全都不记得了。我只记得,那时候自己在手术室外走廊上,坐在地上哭起来了……


手术结束后,我一直呆呆地等到天亮,二值老师把这个情况汇报给当时的主任Z教授,等候主任的处理。而我,则忧心忡忡地在早上八点下了班。


那天正好周六,和当时的女朋友,现在的老婆,两个人在二沙岛音乐厅附近瞎逛,我又忍不住哭了一场,并且决心如果病人有什么不好的情况,自己就引咎放弃留校,另外找工作算了。除此之外,尽管当时家境并不好,我还打算找家里凑一笔钱来做赔偿。


那时的我,对医疗纠纷的处理程序也是毫无认识。幸亏那时候的医患关系不像现在,否则,我觉得自己一定不会继续干这行了。


现在想起来,越发觉得自己那时候没有一件事是做得对的!理论知识不扎实不说,脑子里只有“出事了!”这么一个概念,却从来没有想过在医疗过程的前后如何关怀和安慰病人、出错后如何及时请求帮助。如果第一次打穿硬膜的时候,及时让上级医生来操作,就没有后面这么多事了!

三、艰难的补救

离开了医院还没到中午,BB机响了,是麻醉科的电话,赶紧回电话。原来Z主任上午就回来看这位产妇,请了影像科主任、神经外科两位教授回来会诊,她想让我全程都陪同在旁边。


回去后,Z主任带着我和一位输送员,一起从21楼把病人送到影像科做MRI。那时候的Z主任,已经马上到退休年龄。我清楚地记得在那个手术专用梯里,她盯着我看,说:“情况我了解过了,这次,我要你刻骨铭心地记住!”


不知道为什么,我从她眼中看到的,并不是我想象中的责备和厌恶,而是一种语重心长的温和感觉。


到现在为止这件事已经过了18年多了,我依然记得那时候老人家的眼神,也非常感激她为病人做的一切。她对产妇的态度,让我看到一位医生该有的担当和诚恳。


当时,病例讨论里,专家们有两派意见:


一些老师认为不需要做手术取断管,因为有教科书里指出:断管残留体内并不会引起什么严重的并发症,手术反而得不偿失;


Z主任和神经外科教授们则认为这是一个医源性异物,而且长度8cm,比文献教科书里报道的3-4cm长出不少,必须取出来。


结果是Z主任的意见为准。


然后,专家们一起阅片,影像科主任L教授认为导管应该在椎管内硬膜外腔里,她还指出椎管内某处有一个可能是残留的导管影。然后,Z主任耐心地跟产妇解释了情况,神外教授们跟她签署了同意书。产妇的丈夫还在赶来医院的路上,因为骑着摩托车还不方便看BB机,以至我们没办法及时通知他到影像科来讲解病情和签字,等了好久。


我想,如果我是那位产妇,真是要恨死我们这个医院了。本来好好地要生孩子,医院找个菜鸟麻醉师来打麻醉,出了问题还要自己在背后白白再挨一刀。反观今天的医患关系,我真要感谢这位产妇的善良。尽管她和丈夫后来也来过两次投诉和索赔,但一直在合法的轨道内,并不像这几年的病人常常都上来就又骂又打又闹。


不久后,我们在24楼的11号房里开始了在脊柱里取导管的手术。全身麻醉下,侧卧位,神外教授们一层一层地分离软组织和脊柱两旁的肌肉,然后在L2-3间隙打开椎板。


令我们意外的是,根本没有一点导管的影子。


后来,只好切除L2-L4的三个棘突,进一步暴露椎管,但是,无论他们如何往上往下一路找,都没有导管!


手术持续了三个多小时,根本找不到导管。


我那时候呆呆地看着手术野,在想,万一导管找不到,自己就无论如何要引咎离开二院算了。后来,钟主任叫我去吃饭,有值班医生在,也用不着我一直看着。其实根本没胃口,但还是勉勉强强去吃。


忽然,二值老师很开心地上来说:“找到了,找到了!”


我赶紧跑下去。主刀的神外教授高兴地说:“哎,搞了半天,原来导管根本就不在椎管内,我往椎旁一翻,就看到它了!”


原来,我的第二次穿刺,针尖是在硬膜外,但由于我置管过长,导管尖端直接从一侧的椎间孔跑到椎管外面。而我们又忽略了当时产妇大腿产生过触电感这个细节,尽管这个细节是造成我把导管拔断的诱因,我们却没有从它联想到导管其实早就偏离硬膜外腔。

终于,手术结束了。我的病人,那位产妇带着她的伤痛,苏醒后安全回到了病房。


Z主任要我不忙的时候多去看看产妇,关心病人;而二值老师则让我千万别去看,免得横生枝节。后来,我听取了二值老师的意见,没敢去看她。


直至以后,产妇和丈夫两次回来医院投诉,我也没能见到他们。我还记得她的名字,大概记得她的相貌。那晚生下的孩子,今年已经18岁,说不定读大学了吧。


衷心祝愿他们一家健康平安!

四、后来

之后,每逢有老师让我打,我消好毒铺好巾,应付一下就说老师我打不进,然后就请上级医生来亲自动手。直到毕业前,在六号房做一个妇科,L主任带我,她说你别想那么多,反正这个病人你是要自己给她打了。然后她搬个凳子坐在旁边,认真地看着我打。那次硬膜外麻醉效果非常好,之后,我才一步步从那次的挫折里面走出来。


多年以来,硬膜外反而成了我很擅长的一种麻醉技术。


产妇术后康复得还好,顺利出院了,医院免除她们全部医疗费用。之后好几年里,产妇和家属回来投诉索赔过两次,那位二值老师也要我一起去找文献和写事件经过并给出当时处理上的理论依据。


那几年里,几经周折,这个事情才算是过去。


现在回头一看,都已经远去了,但当时,每次要去应付这个投诉,心情是很沉重的。


我在科室里,也或多或少地一直背负着这个“出过事的人”的名声。03年有次一位老师问我一个问题,我回答得不符合他的意图,他忽然很严肃地跟我讲:“像你这种出过事的人,怎么还这么不认真!”我从来没有也不想去为自己申辩。毕竟出事的时候,我只来参加麻醉实习一两个星期…第二次值班…我当时做错的事情,从来没有人提前教过我该怎么办……

记得出事以后,我曾经跟科室的老主任L教授谈过自己的想法,我问他我该不该自己拿钱出来赔偿给病人或者二值老师(我并不知道他后来是否需要作出医疗赔偿)。


L教授并没有正面回答我的问题,而是告诉我,一定要想到我们在临床上做的每一个决定都关乎病人的安危,而且,并不仅仅影响到病人本身,还影响到病人的整个家庭,所以当医生一定要有责任心!

Z主任跟L教授两位老前辈对我的教导,让我在自己这18年的职业生涯里,对工作非常执着,也特别懂得爱护病人。


我在医疗岗位上的态度,也得到了同事们普遍的认可。我还养成了另外一个习惯,就是“好为人师”。每逢带着新进科室的医生,我会告诉他们麻醉的重要性和危险性,也告诉他们麻醉医生的真正职责是什么。


无论他们做任何操作,我都采取“放手不放眼”的态度,我总是那个早早戴好手套在旁边“虎视眈眈”的老师。因为我很清楚,我不能让自己曾犯过的错再一次发生在他们身上,我的病人伤不起,这些年轻人也伤不起……


《圣经》上有句话:万事都互相效力,叫爱神的人得益处。那次惨痛的教训,造就了今天的我。我觉得自己并没有什么可夸的,要夸只能夸上帝用那段难堪的回忆给我上了宝贵的一课。


温馨提示:本平台已开通文章搜索功能,可关注后发送关键词体验。 

欢迎您在下方留言↓↓↓

    0条评论

    扫描体验

    手机版网站

    扫描关注

    健康榜公众号